肾癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一,据统计我国每年新发肾癌约7万例左右[1]。根据流行病学资料和我院资料显示,肾癌患者大部分是早期小肾癌,中晚期肾癌仅占少部分。鉴于此,肾癌的治疗效果较好。肾癌的主要治疗手段是手术切除,包括了根治性肾切除(又称肾全切)和肾部分切除(又称保肾手术)。对于早期小肾癌,保肾手术可以达到肾全切同样的控瘤效果,且能够更好地保留肾功能,所以成为小肾癌的首选治疗手段。保肾手术可以通过微创和开放两种方式实施,两种方式的控瘤效果没有差异,但微创手术有着切口小、恢复快、创伤小的优点,是保肾手术的主流术式。手术机器人的出现,让保肾手术更加精准,让一些原来只能通过开放手术保肾或需要切肾的患者能够通过微创手术保肾。小肾癌仅需要手术治疗就能获得很好的疗效。根据中山大学肿瘤防治中心泌尿外科近20年肾癌患者长期生存数据分析,发现小肾癌保肾手术后5年生存率约97%,这与国际顶尖医疗机构报道的数据相当[2]。保肾手术步骤如图1所示。对于中期肾癌(局部侵犯,没有远处转移),大部分患者肿瘤较大,无法做保肾手术,所以肾全切一般是首选。中期肾癌的患者在肾全切后还需要通过免疫治疗巩固疗效,预防肿瘤复发。但随着药物治疗的进步,很多大肾癌的患者在手术前接受药物治疗(新辅助治疗),能有效实现肿瘤缩小,甚至可以保肾。见图2典型病例,新辅助药物治疗后由“切肾”变“保肾”。对于晚期肾癌(转移性肾癌),单纯手术治疗效果不佳。但通过手术、放疗、靶向、免疫多学科联合治疗,部分患者也能获得长期生存。根据中山大学肿瘤防治中心经验,在本中心经过多学科综合治疗的晚期肾癌5年生存率达到57%[3]。总之,肾癌早期发现手术治疗效果极佳;中期肾癌在新辅助药物治疗后可能由“切肾”转化为“保肾”;晚期肾癌虽然无法治愈,但经过多学科综合治疗部分患者也能获得长期生存。中山大学肿瘤防治中心泌尿外科实施单病种管理,更有利于经验的积累和技术的创新。肾癌单病种每年实施肾肿瘤手术约1000台,积累了丰富的手术治疗和系统治疗的经验,取得了极佳的瘤控和功能保留效果,服务患者遍布全国。5年生存率:“5年生存率不是指只能生存5年”,而是指恶性肿瘤患者接受治疗后5年的生存比例。临床上一般用5年生存率来评估恶性肿瘤的治疗效果、预后等。单病种管理:指一个医生只治疗某一类疾病,如笔者是肾癌单病种专家,只做肾癌和腹膜后肿瘤手术。 参考文献:1.SUNGH,FERLAYJ,SIEGELRL,etal.GlobalCancerStatistics2020:GLOBOCANestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersin185countries[J].CACancerJClin,2021,71(3):209-249.2.邹湘鹏,宁康,张志凌,等.肾部分切除术治疗局限性肾癌患者远期生存结果:单中心20年2046例总结[J].中华外科杂志,2023,61(5):395-402.3.何立儒,刘卓炜,刘洋,等.靶向治疗时代转移性肾癌多学科综合治疗的单中心经验总结[J].中华泌尿外科杂志,2020,41(1):7.
以前保肾手术术后需要卧床半月甚至更长时间才能下床活动,现在观念发生了改变,术后卧床3天甚至更早即可下床。但是下床活动,仅仅是指床边散步等,剧烈活动还是会增加术后出血的风险。所以现在还是建议术后3月避免剧烈活动,一般的散步是可以的。 术后最需要注意的事项是:及时发现和处理术后出血,因为术后出血在术后三月内仍有可能出现。术后出血的主要表现是血尿,少量出血仅表现为尿液颜色变红,严重出血者可排出大量鲜红色血块,出血量大时血块填塞于膀胱无法排出,表现为急尿却无法排出。还有部分患者出血时表现为腰腹胀痛,出血量大时会出现头晕眼花等症状。一旦保肾手术后的患者出现上述出血症状时,应立即与相关医疗机构联系,避免错过最佳处理时机。 保肾手术术后患者需要定期复查,复查的主要内容包括:影像学检查(肿瘤是否复发?),肾功能检查(肾脏功能如何?)。一般术后第一次复查安排在术后1-3个月,此后根据病情确定后续复查时间,肾癌患者需终生定期随访。
除了根治性肾切除之外,肾部分切除术也是治疗肾癌的一种常用手术方式。近年来,由于越来越多的小肾癌被发现,肾部分切除术在肾癌手术中所占的比例已经超过了50%。有患者可能会问,肾部分切除会不会没有全部切除那
32岁女性,因体检B超发现左肾高回声占位来诊。我院CT发现左肾中部3.4cm肿瘤,大部分内生,与左肾中部两个肾盏关系密切。机器人肾部分切除。三月后复查,患者恢复良好,无瘤生存,左肾保留约93%!
54岁女性,因右侧腰痛发现右肾上级肿瘤,5.9公分。肿瘤与下腔静脉、肾静脉、肾盂、肾动脉分支紧贴。机器人肾部分切除。三月后复查,患者恢复良好,无瘤生存,右肾保留约83.9%!
45岁女性,体检发现右肾下级肾癌,4.6公分,绝大部分内生。肿瘤位置刁钻,位于肾背侧靠近肾门处,与肾盂、肾动脉分支紧贴。机器人肾部分切除。三月后复查,患者恢复良好,无瘤生存,右肾保留约75.8%!
39岁男性,体检发现右肾下级肾癌,3.2公分,内生约75%。机器人肾部分切除。三月后复查,患者恢复良好,无瘤生存,右肾保留约91%!
肾癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤,主要治疗手段是手术切除,且大部分患者可以保肾,即切除肿瘤保留肾脏。最近中山大学肿瘤防治中心总结了近20年该中心的肾癌接受肾部分切除术后患者长期生存随访结果,发表在中华外科杂志。发现:本中心肾癌患者接受肾部分切除术后,5年肿瘤特异性生存率高达97%。这与世界顶尖的美国克利夫兰医学中心报道的数据相当。小科普一下什么是5年生存率:首先强调,“5年生存率不是指只能生存5年”,而是指恶性肿瘤患者接受治疗后5年的生存比例。临床上一般用5年生存率来评估恶性肿瘤的治疗效果、预后等。5年生存率高的恶性肿瘤一般预后相对较好,包括早期肾癌、乳腺癌、甲状腺癌、直肠癌等。5年生存率比较低的恶性肿瘤患者一般预后较差,恶性程度高,最常见的有胰腺癌等。原文链接:https://mp.weixin.qq.com/s/oPcSmSLKTZOj2GgIEE0l_A
刘女士(化名)在2022年2月的一天发现自己开始出现肉眼血尿,有时候还会排出血块,伴有尿急尿痛等泌尿系统感染症状。考虑到自己有20多年的泌尿系统结石病史且多次进行碎石手术,刘女士自然而然考虑可能是结石再发,因此并未特别重视,只是在当地小诊所进行了常规的抗感染治疗。可是随着时间的推移,症状似乎丝毫没有好转的迹象。就这样拖了半年,刘女士的血尿症状突然明显加重。意识到事情的不对劲,她赶忙跑到当地三甲进行了检查。CT结果显示:左肾盂内肿物。这消息对刘女士来说无疑是当头一棒。当地医生建议立即前往大城市的三甲医院就诊。来到门诊的刘女士脸色蜡黄,身上带有一条尿管,尿袋里仍漂浮着血丝。刘女士拳头攥的紧紧的,都还来不及坐下:“张教授,当地医院说我没有手术必要了。我不相信!我是慕名来找您的,请您一定要救救我”一开口声音就开始嘶哑了起来。“请先不要着急,把当地的CT片子给我看看。”一边说着,张志凌医生将患者的CT逐张放置到看片等下仔细查看。此时的诊室格外安静,与诊室外焦急等待喧闹的病人形成了鲜明的反差。刘女士及家属都在紧张地等待张教授发话。张志凌医生眉头一缩,在三四个CT层面反复查看。“情况不容乐观。目前基本可以明确是肿瘤。通过CT来看肿瘤较大,大概有7公分左右。最主要是肿瘤位置不好,已经侵犯了肾盂属于局部晚期,加上目前已经有肾积水,需要尽快处理了。这也跟你长期肉眼血尿的症状是相匹配的,好在目前暂时没有发现转移。”“那张教授,我可以做手术吗?”听到晚期二字,刘女士脸上立马写满了绝望,一度嘶哑地说不出话来,将所有希望就寄托在手术上了。“暂时不急,目前来看暂时不清楚是肾癌侵犯肾盂还是原发在肾盂的尿路上皮癌,不同的癌症治疗方式是完全不一样的。但是通过我的经验来看前者的可能性大一点。”“那怎么办呢张教授!”“先去做穿刺活检明确病理吧,我给你开单。”得益于中山大学肿瘤防治中心里经验丰富的医生,规范高效的流程以及精密仪器24h不间断运转,刘女士的结果很快就出来了:透明细胞性肾细胞癌。拿着报告单,刘女士又来到门诊,等待着命运的安排。“嗯,是最常见的肾癌病理类型。”“那我可以手术吗?”刘女士似乎将所有的希望都寄托在能不能手术上了。“手术一定要做。但是目前来看肿瘤位置毗邻大血管和肾盂。如果要保肾的话手术难度极大,术中容易造成大出血或切入肿瘤,而且术后出血以及尿漏等并发症的发生率也会显著增高。右肾由于长期结石导致肾积水,现在也有萎缩,如果不保肾的话术后可能会出现肾功能不全,有长期透析的风险。”“张教授,我们来找您就是听说您保肾手术做的特别厉害,我们相信您。”“感谢你的信任,不能保肾的手术我们是不会强行进行保肾的,风险很大,强行进行会得不偿失的。但是我们还有其他方法。”“这种患者就非常适合进行新辅助治疗快速缩瘤了。”张志凌医生回头对着自己的研究生说到。“是化疗吗?对身体伤害会不会很大呀?”“不是化疗,是最新的免疫治疗+靶向治疗治疗方案。经过新辅助治疗大概率能使肿瘤缩小,让后续手术变得安全可行。你需要用药三个月左右,期间定期复查血常规、肝肾功能等指标,顺利的话,三个月后可以手术”“好的张教授,我听您的。”新辅助治疗过程中,刘女士只出现了肝酶升高,但经过处理后很快恢复正常。2023年6月刘女士的迎来了自己的复查,CT结果显示肿瘤已经缩小到3.8公分,积水情况也很大改善。“非常好的结果,虽然现在位置仍然不好,但是肿瘤已经明显缩小,我觉得有很大把握做保肾手术。我尽快安排你入院。“张志凌对患者说道。听到这话,患者和家属都激动万分。经过4个小时3名专科医生的努力,刘女士接受机器人辅助腹腔镜肾部分切除手术,肿瘤得以完整切除,左肾被顺利地保留了下来。刘女士术后恢复得很好,2天就可以下地走路,5天拔管出院了。2023年10月,已经术后3个月的刘女士再次来到张志凌医生门诊复诊,CT结果显示未见肿瘤复发,抽血指标也一切正常,肾功能没有明显下降。虽然带着口罩,刘女士月牙般弯弯的眼睛象征了一种重生的喜悦。在此建议广大市民定期进行B超检查,早期发现肾脏肿瘤早期治疗。如果发现已经是中晚期,也还有很多行之有效的治疗手段。中山大学肿瘤防治中心泌尿外科在全国率先开展了多项肾癌手术前的新辅助药物治疗方案的探索和临床研究,目前初见成效,期待前瞻性临床研究结果带来更高级别的循证医学证据,造福广大肾癌患者。
13岁,本是花一样的年纪,这个小男孩却承受了他这个年纪不应承受的痛苦。一个月前,小王(化名)开始出现血尿。小王爸爸带小王到医院检查,看到检查报告,王爸爸完全不敢相信这个事实:左肾肿瘤。“这么小的年纪,怎么会有肿瘤?”王爸爸的第一反应是医院可能搞错了。但多个医院的检查结果都证实小王左肾的确有个肿瘤,更严重的是肿瘤已经侵犯了肾脏的集合系统(肾盏),这就是小王出现血尿的原因。王爸爸几个夜晚都没有合眼,在网上搜寻肾癌相关资讯,了解治疗方法和选择能治疗此病的医院。王爸爸是知识分子,通过查阅资料,他知道肾肿瘤并不难治,切除患肾就能大概率治愈。但小王还这么小,只有一个肾能否让他和同龄人一样成长?有没有办法保住长肿瘤这个肾脏?首先他们到了当地最大的三甲医院,医生看了片子后,明确的说:左肾要切除,没法保。因为肿瘤长的太深,已经侵犯肾盏。王爸爸还是抱着要保肾的愿望,又奔走了好几家大医院,得到的结论是一致的:左肾无法保留,要切。正在王爸爸准备向命运低头的时候,他一个在中肿做规培医生的亲戚给他打了个电话。“听说小王得了肾肿瘤?”王爸爸一拍脑袋。哎呀,怎么把这个表弟忘了,他不是在医院工作吗?“是呀,上周才发现,我带他去了几家医院都说肾保不住了。他还这么年轻,实在不忍心切掉一个肾。不知你医院那边有没有医生能够帮他保肾?”王爸爸声音中带着激动。在表弟的介绍下,王爸爸带着小王来到了中山大学肿瘤医院泌尿外科张志凌主任医师的诊室。张志凌看了片子后,问:“有血尿是不是?”“是的,反反复复差不多一个月了”小王回答。王爸爸很着急,“张教授,还能保肾不?”张志凌再次把目光聚焦到CT片上,许久,他回过头对王爸爸说:“不是没有希望,但这个CT不太清楚,得再做个薄层CT才能确定”。就这样,小王住进了泌尿外科病房。做完薄层CT后,张志凌盯着电脑上逐层滚动的CT图片。“停”他对助手说。“就这个层面,肿瘤突破了肾盏。其他层面都还好。”张志凌说。“这是个什么肿瘤?”助手问。“不太像典型肾癌,和肾母细胞瘤的表现也不太符合。CT虽然考虑乏血管的血管平滑肌脂肪瘤,但还是得按恶性肿瘤来完整切除”张志凌答到。“还能保肾不?”助手问。“应该还有可能,用机器人的话,应该还可以微创。”张志凌回答。接着,助手把王爸爸请到了谈话间。张志凌说:“小王这个肿瘤虽然不是很大,但由于肿瘤位置较为特殊,长在很深,已经深入到肾脏的核心位置,这是导致血尿的原因,也是保肾能否成功的关键。我仔细看了CT片,应该还有保肾的可能,我觉得值得尝试。”听了之后,紧张的王爸爸终于松了一口气,忙问:“这是微创手术对吧?孩子太小,肚子上开一个大口子,我们做父母的心痛。”张志凌回答到:“准备用机器人保肾。”于是,在告知了这对父子手术相关风险和术后注意事项后,张教授为该患者进行手术,整个手术过程顺利,成功将患者左肾肿瘤完整切除,且将剩余得正常肾脏完整保留了下来。做完手术后的王爸爸和王妈妈焦虑的情绪终于得到了缓解,心中的石头落地了。小小年纪的小王十分懂事,问张志凌教授:“张教授,我什么时候可以回去上学?”张教授答:“加油小朋友,休息一个月左右就可以回学校上学。”现在患者术后恢复良好,准备出院。温馨的一家三口对未来又充满了希望。